Atendimento de urgência ou emergência: você sabia que o Plano de Saúde não pode negar atendimento ao segurado, alegando não cumprimento do prazo de carência?
- advocacia LABS ADV
- 4 de mai.
- 11 min de leitura
A operadora de plano de saúde não pode negar a cobertura das despesas nos casos de emergência se presente recomendação médica que justifica a necessidade de imediata intervenção com internação para tratamento cirúrgico, sob o risco de agravamento da saúde da paciente
Vamos Contextualizar com o Time LABS-ADV - veja os casos que o plano de saúde não pode negar atendimento.
Imagine a seguinte situação: você acabou de contratar um plano de saúde e, poucos dias depois, sofre uma emergência médica. Ao chegar ao hospital, é informado pelo seu - PLANO DE SAÚDE - de que não há cobertura porque o prazo de carência ainda não terminou. Essa negativa é legal?
A resposta, com base na legislação brasileira, na jurisprudência e na experiência do time LABS-ADV, é não. O plano de saúde não pode negar o atendimento do segurado nos casos de urgência e emergência. Veja como isso funciona.
O Prazo de carência realmente existe, mas há uma exceção fundamental (os casos de urgência e emergência) - nesses casos o plano de saúde não pode negar atendimento.
A Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde no Brasil, de fato permite que as operadoras estabeleçam períodos de carência para a utilização de determinados serviços. Está lá, de forma clara, veja a íntegra do artigo:
Art. 12, V, "c", da Lei 9.656/1998 - Nos planos privados de assistência à saúde, é lícita a fixação de:"carência de até cento e oitenta dias para internações hospitalares, salvo em caso de urgência e emergência."
Ou seja, a própria lei exclui da carência os casos de urgência e emergência. Essa é uma proteção que o legislador criou para preservar o direito à vida e à saúde como valores máximos da ordem constitucional.
E mais: as Súmulas do STJ e 597 reforçam esse entendimento ao afirmar que:
Súmulas do STJ (Superior Tribunal de Justiça)
Súmula 302 do STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado."
Súmula 597 do STJ: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação."
Portanto, mesmo dentro do período de carência, ultrapassadas 24 horas do início do contrato, o atendimento de urgência ou emergência deve ser coberto.
A urgência tem que ser reconhecida pelo médico, não pela operadora
Outra questão que gera insegurança para o consumidor é: quem define se o caso é ou não de urgência?
A resposta está em diversos julgados recentes que consolidam o entendimento de que a declaração do médico assistente é suficiente para caracterizar a urgência.
O Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) vem sendo firme nesse sentido. Veja o que disse a 7ª Turma Cível:
“A operadora de plano de saúde não pode se furtar à cobertura das despesas nos casos de emergência se presente idônea recomendação médica a justificar a necessidade de imediata intervenção com internação para tratamento cirúrgico, sob o risco de agravamento da saúde da paciente.”(Acórdão 1952506, 0704643-79.2023.8.07.0002, Rel. Robson Barbosa de Azevedo, julgado em 04/12/2024).
O que dizem os Tribunais?
A jurisprudência é unânime: não se pode negar atendimento emergencial sob a justificativa de carência contratual. O entendimento é fundamentado em diversos dispositivos legais e princípios constitucionais.
Art. 35-C da Lei 9.656/1998"É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência, caracterizados em declaração do médico assistente."
Além disso, o STJ já decidiu que:
STJ - Atendimento de emergência - período de carência - recusa indevida
"2. Consoante a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a negativa de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência com base na cláusula de carência, tendo em vista que o valor "vida humana" sobrepõe-se a qualquer outro interesse de índole patrimonial. Precedentes do STJ.” AgInt no AREsp n. 2.718.056/RN, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 2/12/2024, DJEN de 6/12/2024.
Conquanto se afigure legítima a previsão de período de carência em contratos de plano de saúde (Lei n.º 9.656/1998, art. 12, inc. V, alíneas “a”, “b” e “c”), não prevalece a justificativa para negativa de cobertura contratual (período de carência de cento e oitenta dias), em virtude da gravidade do quadro clínico da beneficiária (Lei n.º 8.078/1990, art. 51, § 1º c/c Código de Processo Civil, art. 375). Ademais, na forma do art. 35-C da Lei n.º 9.656/1998, a cobertura do atendimento nos casos de urgência ou emergência caracterizadas em declaração do médico assistente é obrigatória.” Acórdão 1947093, 0714830-37.2023.8.07.0006, Relator(a): FERNANDO TAVERNARD, 2ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 19/11/2024, publicado no DJe: 05/12/2024.
Em casos de atendimento de urgência ou de emergência - Não é possível que o Plano de saúde negue atendimento alegando estar no período de carência.
"4. Ocorrendo atendimento de urgência ou emergência durante o prazo de carência na modalidade de plano hospitalar, hipótese dos autos, inexiste limitação de cobertura para as primeiras 12 horas do atendimento, devendo ser garantida cobertura inclusive quando evoluir a internação do paciente desde que “sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções”, de acordo com o art. 3º da Resolução n° 13/98 do Conselho De Saúde Suplementar – CONSU. 4.1. Descabido pretender impedir a garantia ou restringir a cobertura para internação durante o atendimento de urgência ou emergência na hipótese retratada nos autos, nos termos da Súmula n° 302 do STJ. “ Acórdão 1956686, 0701910-94.2024.8.07.0006, Relator(a): JOÃO EGMONT, 2ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 11/12/2024, publicado no DJe: 21/01/2025.
Essa jurisprudência reafirma o princípio da boa-fé contratual, previsto no Código Civil, e também o respeito à expectativa legítima do consumidor.
E se a operadora negar o atendimento mesmo assim?
Se mesmo diante de uma emergência e de um laudo médico justificando o atendimento, o plano de saúde se recusar a cobrir o procedimento, isso configura prática abusiva, nos termos do Código de Defesa do Consumidor. Esse é o momento que você deve procurar um advogado (e você pode contar com o time LABS-ADV), para ingressar com a ação judicial adequada para você. Veja o que diz o Código de Defesa do Consumidor:
Art. 51, §1º, do CDC"São nulas de pleno direito as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que [...] estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada."
Nesses casos, é possível ingressar com ação judicial, inclusive com pedido de tutela de urgência, para garantir a realização do procedimento médico imediatamente.
As decisões judiciais demonstram que, configurada a urgência ou emergência, a negativa da operadora é indevida, mesmo nos casos em que o atendimento ocorreu dentro do período inicial de carência.
O que você pode fazer agora?
Se você — ou alguém próximo — passou por uma situação parecida, o primeiro passo é buscar ajuda especializada. Com base na documentação médica, contratos e provas, é possível analisar rapidamente a viabilidade de ingressar com a ação judicial correta.
Recebeu a Negativa? Saiba Como Agir e o Que Providenciar Imediatamente
Entendemos que receber uma negativa do plano de saúde em um momento de urgência é desesperador. Mas manter a calma e agir estrategicamente é fundamental. Aqui estão as dicas do Time LABS-ADV sobre como proceder e quais documentos são essenciais para buscar seus direitos na Justiça:
Estratégias e Comportamento:
Peça a Negativa por Escrito: Insista para que o plano de saúde (ou o hospital credenciado, agindo em nome do plano) forneça a negativa de cobertura de forma escrita, clara e fundamentada. Anote o número de protocolo de qualquer ligação ou atendimento. Se não fornecerem, registre o ocorrido (nome de quem negou, data, hora, local).
Não Deixe de Buscar Atendimento: Sua saúde vem primeiro. Se o plano negou, busque o atendimento necessário, mesmo que precise pagar particular. Guarde todos os comprovantes de pagamento.
Documente Tudo: Mantenha um registro detalhado dos acontecimentos, datas, nomes de atendentes, médicos, hospitais e protocolos. Use seu celular pra fazer tudo isso.
Comunique-se Formalmente: Se possível faça tudo por escrito e por e-mail, faça reclamações formais nos canais de atendimento do plano (SAC, Ouvidoria) e na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Guarde cópias e protocolos.
Segue a lista de Documentos Essenciais para fazer a Ação Judicial e conseguir obter êxito/vitória:
Para que possamos agir rapidamente e buscar seus direitos, providencie a seguinte documentação:
Contrato do Plano de Saúde: A apólice completa ou o resumo das condições gerais.
Comprovantes de Pagamento: As últimas mensalidades pagas, demonstrando que o plano estava ativo.
Cartão do Plano de Saúde.
Documentos Pessoais: RG e CPF.
Comprovante de Residência.
Laudo Médico Detalhado: Este é CRUCIAL. O laudo deve:
Descrever o quadro clínico do paciente.
Atestar CLARAMENTE a situação de URGÊNCIA ou EMERGÊNCIA.
Indicar o tratamento/procedimento/internação necessários.
Justificar a necessidade imediata do tratamento, apontando os riscos à saúde ou à vida em caso de demora.
Conter data, assinatura, carimbo e CRM do médico responsável.
Negativa de Cobertura por Escrito: Se o plano forneceu.
Protocolos de Atendimento: Anotações de ligações, e-mails, ou reclamações feitas ao plano e/ou ANS.
Notas Fiscais e Recibos: Caso você tenha tido que arcar com custos médicos (consultas, exames, internação, cirurgia, materiais, medicamentos) devido à negativa.
Com esses documentos em mãos, você estará preparado para que seu advogado possa analisar o caso e ingressar com a ação judicial cabível.
Por Que um Advogado Especialista em Planos de Saúde é Essencial para conseguir vitória nesses casos?
Você pode se perguntar: "Qualquer advogado pode cuidar disso?".
A resposta é: embora qualquer advogado possa atuar, a especialização em litigar contra planos de saúde faz toda a diferença, principalmente quando sua saúde está em jogo e o tempo é crucial.
Ações contra planos de saúde, especialmente aquelas envolvendo negativas de urgência/emergência, exigem:
Agilidade Extrema: Muitas vezes, precisamos de uma decisão judicial em questão de horas ou poucos dias para garantir o tratamento. Um especialista sabe como priorizar e agilizar o processo.
Estratégia Específica para conquistar uma Liminar de forma rápida: O sucesso em obter uma liminar (uma ordem judicial rápida, que explicaremos a seguir) depende de apresentar o caso da forma correta, com os argumentos jurídicos precisos e as provas certas, logo de início. Advogados especializados, como os advogados experts no assunto do Time LABS-ADV, conhecem os entendimentos dos juízes locais, os pontos fracos das defesas dos planos e como construir o pedido de tutela de urgência de forma mais eficaz.
Conhecimento Técnico: A legislação de planos de saúde (Lei 9.656/98), as normas da ANS, o Código de Defesa do Consumidor e a jurisprudência (decisões repetidas dos tribunais) são complexas e mudam constantemente. Um especialista está atualizado e sabe usar esse conhecimento a seu favor.
Experiência Prática: Lidar com as táticas das operadoras, saber quais documentos são indispensáveis e como rebater os argumentos comuns de negativa são habilidades desenvolvidas com a prática em casos semelhantes. O Time LABS-ADV já teve sucesso em centenas de outras ações idênticas contra os Planos de saúde. E a experiência conta muito nessas horas. É o que garante que você ganhe tempo, economize dinheiro e possa ter tranquilidade para cuidar da sua saúde.
Buscar um advogado com foco em Direito da Saúde e ações contra planos de saúde, como o Time da LABS-ADV, aumenta significativamente suas chances de obter rapidamente a cobertura necessária e, posteriormente, a devida reparação (Indenizações por danos materiais e danos morais).
O Que é a Liminar (Tutela de Urgência) e Por Que Ela é Vital nesses casos?
Quando falamos em conseguir uma decisão rápida para garantir seu tratamento, estamos falando da famosa "liminar". Tecnicamente, o nome correto hoje é "Tutela de Urgência".
O que é uma Decisão Liminar/Tutela de Urgência?
Pense na Tutela de Urgência como um "pedido de socorro" ao juiz, feito logo no início do processo.
É uma decisão rápida, logo no início do processo, às vezes é concedida em questão de horas, e possui força imediata, que o juiz pode conceder antes mesmo de ouvir a outra parte (o plano de saúde) ou logo após uma rápida manifestação, para evitar um dano grave e irreparável.
No caso de negativa de plano de saúde em emergência, a liminar geralmente ordena que o plano autorize e cubra imediatamente o procedimento ou internação necessários.
Quais os Requisitos para Conseguir uma vitória logo no início do processo - a Tutela de Urgência?
Para que o juiz conceda essa decisão rápida, a lei exige a demonstração de dois requisitos principais (Art. 300 do Código de Processo Civil):
Probabilidade do Direito (ou "Fumaça do Bom Direito"): Precisamos mostrar ao juiz que é muito provável que você tenha razão. No seu caso, isso é feito apresentando o laudo médico atestando a urgência/emergência, a lei (que obriga a cobertura nesses casos), as Súmulas do STJ e a prova da negativa indevida do plano.
Perigo de Dano ou Risco ao Resultado Útil do Processo (ou "Periculum in Mora"): É preciso demonstrar que esperar até o final do processo causará um dano grave e difícil de reparar (risco à saúde, à vida, agravamento da condição) ou tornará a decisão final inútil (se o paciente não puder mais realizar o tratamento, por exemplo). O laudo médico indicando os riscos da demora é fundamental aqui.
Alerta Importante: A forma como o pedido de tutela de urgência é feito é crucial. Se o advogado não apresentar os argumentos corretos, não juntar todas as provas essenciais (especialmente o laudo médico bem detalhado) ou não demonstrar claramente a urgência e a probabilidade do seu direito, o juiz pode negar a liminar.
Isso significa que você não terá a ordem judicial imediata para o tratamento, o que pode ter consequências graves para sua saúde. Pior: uma falha na estratégia inicial pode até comprometer o resultado final do processo. Por isso, a expertise do advogado é tão vital nesse momento.
Conclusão
Se o plano de saúde negou indevidamente a cobertura em uma situação de urgência ou emergência, saiba que ingressar com uma ação judicial não serve apenas para forçar o cumprimento do contrato (obter a cobertura ou o tratamento). A Justiça reconhece que essa negativa abusiva causa outros prejuízos que também devem ser reparados:
Indenização por Danos Materiais (Reembolso Integral): Se você precisou pagar do próprio bolso por consultas, exames, internação, cirurgia, materiais ou medicamentos devido à recusa do plano, a operadora será condenada a reembolsar integralmente todos esses gastos, devidamente corrigidos. Guardar todas as notas fiscais e recibos é essencial para comprovar esses custos.
Indenização por Danos Morais: A negativa de cobertura em um momento de fragilidade, de urgência médica, gera angústia, sofrimento, estresse e viola a dignidade do paciente. Os tribunais entendem que essa situação ultrapassa o mero aborrecimento e configura dano moral, que deve ser indenizado. Essa indenização busca compensar o sofrimento causado pela:
Falha na Prestação do Serviço: O plano não cumpriu sua obrigação principal de garantir a saúde do beneficiário quando mais precisava.
Violação da Boa-Fé Contratual: A confiança depositada no plano foi quebrada.
Erro ou Falta de Informação Clara (Violação da Assistência Informacional): Muitas vezes, a negativa vem acompanhada de informações confusas ou equivocadas, agravando a situação do consumidor.
Portanto, mesmo que você tenha conseguido o atendimento por outros meios ou após muita luta, buscar a Justiça é fundamental para ser ressarcido pelos gastos e compensado pelo sofrimento causado pela conduta abusiva do plano de saúde.
✅ Conte com o time da LABS-ADV
Nosso time já atuou com sucesso em centenas de processos semelhantes, e temos um núcleo de atendimento especializado em Direito à Saúde e Ações contra Planos de Saúde.
Vamos te orientar com transparência, agilidade e todo o suporte jurídico necessário. Se for o caso, tomamos todas as medidas para garantir o seu direito — inclusive com urgência judicial.
Este artigo foi escrito pelo Dr. Júlio Leão, advogado formado pela Universidade de Brasília (UNB), pós-graduado pela Escola do Ministério Público e reconhecido por sua produção jurídica de excelência ao longo de mais de 15 anos de carreira, atualização vitoriosa em milhares de casos em todo o território nacional.
REFERÊNCIAS LEGAIS UTILIZADAS PARA ESCREVER ESSE ARTIGO
REFERÊNCIAS JURISPRUDENCIAIS PARA ESCREVER ESSE ARTIGO
Acórdão 1947317, 0739397-50.2023.8.07.0001, Relator(a): JAMES EDUARDO OLIVEIRA, 4ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 21/11/2024, publicado no DJe: 31/01/2025;
Acórdão 1955803, 0705463-61.2024.8.07.0003, Relator(a): ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS, 8ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 10/12/2024, publicado no DJe: 21/01/2025;
Acórdão 1950909, 0704851-08.2024.8.07.0009, Relator(a): LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 28/11/2024, publicado no DJe: 20/01/2025;
Acórdão 1954100, 0704022-91.2024.8.07.0020, Relator(a): LEONOR AGUENA, 5ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 05/12/2024, publicado no DJe: 26/12/2024;
Acórdão 1949424, 0731603-69.2023.8.07.0003, Relator(a): FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 27/11/2024, publicado no DJe: 19/12/2024;
Acórdão 1917833, 0726155-06.2023.8.07.0007, Relator(a): ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 04/09/2024, publicado no DJe: 18/12/2024;
Acórdão 1946971, 0724454-10.2023.8.07.0007, Relator(a): RENATO SCUSSEL, 2ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 19/11/2024, publicado no DJe: 11/12/2024;
Acórdão 1945614, 0714705-75.2023.8.07.0004, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 13/11/2024, publicado no DJe: 06/12/2024.
Principais palavras-chave:
carência plano de saúde - urgência e emergência plano de saúde - negativa de cobertura por carência - direito à saúde carência - plano de saúde recusou atendimento - plano de saúde urgência 24h - operadora se recusa a atender - ação judicial plano de saúde carência - atendimento emergencial plano de saúde - internação negada por carência - ação contra plano de saúde
Comments