
Não é raro que clientes procurem o nosso escritório de advocacia quando se deparam com uma negativa do plano de saúde para uma internação de emergência, sob o argumento de que o contrato do segurado ainda não completou o período de carência.
Nesses casos, veja as instruções jurídicas dos advogados especialistas da LABS-ADV sobre como proceder:
De início, importante destacar que essa negativa por parte do Plano de Saúde é totalmente Ilegal. Isso porque "O artigo 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98, preceitua que os planos de saúde são obrigados a garantir o atendimento nos casos de emergência, independente de qualquer prazo de carência.
Apenas para esclarecer, os nossos advogados precisam ser muito cautelosos em conceituar o que seria um "atendimento de emergência", já que para o Poder Judiciário só podem ser considerados casos de emergência aqueles que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente.
Além disso, é muito importante que o cliente seja diretamente assessorado por um advogado especialista no assunto, uma vez que o "estado de emergência", deve estar formalmente registrado em atestado pelo médico, seguindo algumas exigências formais do próprio Poder Judiciário .
Com urgência, o segurado precisa levantar documentos que são essenciais, como a própria - negativa por escrito do plano de saúde - bem como carteirinha que comprove o vínculo contratual e comprovantes de adimplência.
Feito isso, os advogados atuam para comprovar em juízo que a situação de emergência pode comprometer a integridade do paciente, por exemplo, a demora no início de um procedimento cirúrgico urgente pode aumentar os riscos de outras complicações e deixar sequelas irreparáveis. Sobre esse tema, inclusive muito importante colacionar com a petição inicial e o pedido liminar a ser protocolado, julgados sobre o tema, como o que segue em destaque:
"Nesse contexto, a circunstância emergencial determina o cumprimento da obrigação contratual da parte requerida em custear o tratamento médico necessário à parte requerente, não sendo o período de carência justificativa à recusa.” Acórdão 1203558, 07001446120198070012, Relator: ALFEU MACHADO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 18/9/2019, publicado no DJe: 1º/10/2019.
O que dizem os advogados especialistas da LABS-ADV sobre a negativa do Plano de Saúde?
Essa negativa é abusiva e ilegal, e por este motivo o cliente segurado deve procurar um advogado especialista para sua assessoria, uma vez que "O objetivo do contrato com o plano de saúde é justamente garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto. Ou seja, o segurado não pode prever quando irá sofrer uma situação de emergência, uma situação incerta e totalmente imprevisível".
Portanto, desde que esteja prevista contratualmente a cobertura referente à determinada patologia; o plano de saúde se obriga a indenizar o segurado pelos custos com o tratamento adequado desde que sobrevenha a doença, sendo esta a finalidade fundamental do seguro-saúde.
Além disso, esse tipo de negativa pelo plano de saúde deve ser levada ao Poder Judiciário, por meio de uma ação judicial com pedido liminar (Tutela de Urgência), de modo que a questão deve ser solucionada nos termos da Lei 9.656/98, em especial o seu art. 35-C, que dispõe sobre a cobertura de atendimento nos casos de emergência, ainda que vigente prazo de carência contratual. Nesse mesmo sentido, existem julgados dos Tribunais de Justiça, como o que segue em destaque logo abaixo:
(...).
Portanto, é indevida a negativa de atendimento emergencial sob a justificativa de que estava vigente o prazo de carência. Depois, impõe-se no caso a observância dos princípios da dignidade da pessoa humana e da garantia à vida e à saúde da paciente. No que se refere ao prejuízo extrapatrimonial, é evidente que a negativa de atendimento em situação emergencial configura dano moral, pois a apelada se viu obrigada a abandonar o hospital por não ter condições de arcar com os custos da internação."
Acórdão 1199090, 07059216020198070001, Relator: JOSÉ DIVINO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 28/8/2019, publicado no DJe: 17/9/2019.
A NEGATIVA ABUSIVA DO PLANO DE SAÚDE CONFIGURA DANO MORAL
Além de ingressar com um pedido liminar, de modo que o plano de saúde receba uma Ordem Judicial que o obrigue a proceder com a internação de emergência, os advogados também podem pleitear o pedido de indenização por Danos Morais, isso porque esse assunto já é sumulado pelo STJ, e o Plano de Saúde não deveria insistir em descumprir assuntos que já foram pacificados pelo Poder Judiciário, vejam as súmulas sobre o tema:
Súmula 302 do STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado."
Súmula 597 do STJ: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação."
Em todo caso, é sempre essencial procurar uma assessoria jurídica especializada. Para ações judiciais contra Plano de Saúde, você pode contar com o time da LABS-ADV (Escritório de Advocacia 100% Digital). Nossos advogados já possuem ampla experiência em ações judiciais contra planos de saúde, e isso vai fazer muita diferença nos casos de emergência.
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